SOLICITANTE
Nombre / Razón Social*
Apellidos
DNI / NIE / CIF*
Domicilio
Teléfono
Email*
Nombre y apellidos del abogado/a (en su caso)
Teléfono del abogado/a
REPRESENTANTE (en su caso)
Nombre / Razón Social
DNI / NIE / CIF
Objeto de la controversia a someter a mediación:
Documentación que se aporta:
Justificante de abono gastos de apertura y gestión del expediente (120,00€ + IVA, a ingresar en la cuenta ES9130452650882720031088, VIC SWIFT CCRIES2A045 haciendo constar en el concepto el nombre y apellidos del solicitante).
Documentación acreditativa, en su caso, de la representación con que se actúa.
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